Whistle Blowing System

PT PERTAMINA GEOTHERMAL ENERGY

Judul Laporan Pengaduan:
Lingkup Pengaduan (Pilih salah satu yang paling relevan):





1. Identitas diri anda:
2. Nomor Pekerja:
3. Apa hubungan anda dengan pejabat/pekerja yang dilaporkan (terlapor) ?:
4. Nomor telepon atau email yang dapat dihubungi:
5. Masalah / Kejadian apa yang ingin dilaporkan ? (uraian lengkap):
6. Pejabat/Pekerja yang dilaporkan (terlapor): (anda dapat menyebutkan beberapa orang terlapor
a. Siapa pejabat/pekerja yang dilaporkan ?:
b. Apa jabatannya ?:
c. Di unit kerja mana terlapor bekerja ?:
7. Pihak lain yang terlibat (anda dapat menyebutkan beberapa pihak lain yang terlibat)
a. Apakah ada pihak lain yang terlibat ?:

b. Jika ya, sebutkan nama pihak yang terlibat tersebut, jika tidak lanjut ke pertanyaan nomor 8?:
c. Apa jabatan pihak yang terlibat tersebut ?:
d. Dari unit kerja/instansi/perusahaan mana?:
8. Saksi-saksi (anda dapat menyebutkan beberapa saksi)
a. Apakah ada saksi lain yang turut mengetahui kejadian/permasalahan tersebut?:

b. Jika ya, sebutkan nama saksi tersebut, jika tidak lanjut ke pertanyaan nomor 9:
c. Apa jabatan saksi tersebut?:
d. Dari unit kerja/instansi/perusahaan mana?:
9. Dimana penyimpangan/peristiwa/kasus itu terjadi?:
10. Kapan penyimpangan /peristiwa/kasus itu terjadi? (waktu, hari, tanggal/bulan/tahun):
11. Bagaimana penyimpangan /peristiwa/kasus itu terjadi? (urutan dan proses kejadian):
12. Berapa nilai kerugian yang dialami PGE akibat penyimpangan/kasus/kejadian tersebut?(jika ada):
13. Apakah anda memiliki bukti-bukti/dokumentasi terkait penyimpangan/kasus/kejadian tersebut?(jika ya, sebutkan nama bukti/dokumentasinya):
14. Apakah anda mengetahui motif dari perbuatan tersebut?:
15. Apakah penyimpangan/kasus/kejadian tersebut masih berlanjut saat anda melaporkannya melalui WBS ini ?:
16. Apakah anda telah melaporkan kejadian tersebut ke pihak lain/internal perusahaan/instansi penegak hukum?(jika ya, sebutkan dan kapan pelaporannya):